Resumen de la asistencia de René Fernández Santos al Curso de Patología de la rodilla celebrado en la clínica CEMTRO, becado por SETRADE.
El curso se desarrolló durante los días 28, 29 y 30 de enero en la Clínica Cemtro, en Madrid.
Comenzó puntual a las 15 h. del jueves 28, haciendo la inauguración el profesor Dr. D. Pedro Guillen. El curso se dividió en 5 grandes apartados, en sesiones de mañana y tarde. Estos apartados se desarrollaron en 5 mesas cuyos títulos fueron:
1- Conceptos actuales en la patología de la Rodilla
2- Menisco Interno.
3- Menisco Externo.
4- Talleres de WAD.
5- T. Rotuliano y Deporte.
Durante el curso se realizaron 40 ponencias teóricas; 2 ponencias prácticas y 2 mesas de expertos. Vamos a recordarlas y hacer un resumen de ellas. Dicho resumen consistirá en recordar aspectos destacados de las conferencias. Como el tema de todas las ponencias, es parecido puede ser que en alguna se repitan conceptos, aunque intentaré evitarlo.
Por eso puede que el resumen de alguna de ellas sea más breve que otras.
A- CONCEPTOS ACTUALES EN LA PATOLOGIA DE LA RODILLA.
1- ANATOMÍA APLICADA DE LA RODILLA. VIAS DE ACCESO. Profesor Dr. D. Pedro Guillén.
Como siempre el profesor Pedro Guillén empieza a hablar y a hablar y hablar y tiene tanto en la cabeza que incluso mezcla las charlas.
Recojo algunos de los conceptos a tener en cuenta.
El LCA y el LCP son estructuras sólidas, densas y son los que representan la fijación de la rodilla. En caso de fallo se producen movimientos laterales y eso produce inestabilidad de la rodilla. Son intraauriculares y extrasinoviales.
Las lesiones más frecuentes en el deporte son la rodilla, tobillo y musculoligamentosa, además de la lumbalgia.
Cuando la rodilla está en extensión, si hay lesión, puede ser grave.
Se operan paciente, no pruebas como Rx, RNM, ecografías. La articulación de la rodilla es incongruente, compleja, vulnerable y tiene una función solidaria.
Nos comenta sobre exploraciones en embriones. La muerte en embriología es vida. El LCA no cura, sin embargo el LCP cura, cicatriza. EL LLI y el ME son “primos hermanos”, sin embargo el LLE y ME no son ni “primos” ni “hermanos”, están separados.
Nos habla también del pivote central, del sistema Interno, del Sistema medial, sistema posterior, sistema lateral y sistema externo. Así como también nos habló de las distintas formas de explorar una rodilla.
2- AMBIENTE SINOVIAL. Profesor Dr. D. Pedro Guillén.
La rodilla normal sólo tiene 2-3 cm3 de líquido sinovial (l.s.) cuando se mueren las células (embriológicamente hablando) entre la articulación de la cadera y el hueso coxal, esa zona cavita, es por esto que al quedar libre se evitan la artrofibrosis y por tanto los dolores para siempre. Esto nos puede pasar cuando a una embarazada se la da alguna medicación en tiempo de gestación.
El líquido sinovial nos puede dar una información enorme. Centrifugando el hemartros obtenemos un resultado valiosísimo para diagnosticar que tipo de lesión puede ser, según su color y aspecto.
3- GENUFOMÍA. Profesor Dr. D. Pedro Guillén.
Es el lenguaje de la rodilla. La rodilla habla. El paciente te dice: “la tengo dormida”, “caliente”, “me falla”. Se escuchan crujidos, chasquidos, ruidos patelares, etc.
4- AMBIENTE SINOVIAL. Dr. D. Francisco García.
Se habla del l.s. y qué patologías podemos encontrar en éste:
- Artropatías Metabolicas: hiperuricemia, gota.
- Artritis séptica: virus, bacterias, hongos.
5- SEMIOLOGÍA DE LA RODILLA. SIGNO DE DIASTASIS. Dr. D. Vicente Concejero.
La rodilla es compleja en sus movimientos. Los meniscos no se parecen en nada entre si, por eso LCA y LCP son tan importantes. La rodilla es incongruente comenta que la grasa de hoffa de la mujer es importante en el dolor de su rodilla, ya que participa esa grasa en el sistema endocrino de la mujer. En d/p, en general, la diferencia de altura entre los talones nos puede producir 1º de menor movilidad de la rodilla.
La inestabilidad disminuye la función de cuádriceps (de forma refleja). Por eso a veces por mucho trabajo que se haga, no se gana cuádriceps.
El mecanismo de producción de la lesión siempre nos da mucha información; con la rodilla apoyada, peor diagnóstico. Nos habla también de posibles signos de las distintas estructuras lesionadas; ligamentos, meniscos. Las artroscopias de repetición, a menudo inútiles.
6- CARTILAGO. CONCEPTOS ACTUALES DE LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO ACTUAL. Dra. Dña. Isabel Guillén.
El cartílago es muy importante. Ayuda en la elasticidad de la rodilla, absorbe los impactos, reduce la fricción, ayuda al crecimiento, por tanto la idea es tener cartílago, restablecer la forma y la estructura. Los condrocitos (células) son fundamentales. La célula mesenquimal puede producir condrocitos( en laboratorio). Las células madre disminuyen la inflamación, pero no regeneran nada.
No informó de un estudio realizado sobre 15 ovejas. Las colocaban distinto número de células mesenquimales. A mayor número de células mejores resultados. Pero estos fueron parecidos al grupo que se hizo microfracturas.
Las lesiones se reparan, pero difícilmente se regeneran.
7- PRP EN LA RODILLA ¿QUÉ DICE LA CIENCIA?. Profesor Dr. D. Steve Abelow.
Es un gran negocio económico. El manejo de la publicidad es fundamental, de hecho, sin esta aprobado aún su uso, ni haber hecho estudios estadísticos importantes, la gente, los pacientes, lo demandan.
No se puede pensar que vale para todo. Un estudio sobre 14 casos muestra que el PRP mejora la regeneración, pero, ¿es verdad? No hay grandes estudios en patologías que pongan en evidencia la mejoría y resultados.
Puede ser incluso que antes de ponerlo, debamos analizar el propio PRP.
8- LA RÓTULA. PATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Dr. D. Vicente Concejero.
Origen del dolor de la rótula: condromalacia, desalineación, teoría de la homeostasis, teoría neuronal.
Se produce una mala alineación y ésta provoca distintos dolores en diferentes zonas morfológicas de la rodilla y según los síntomas, orientamos el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
La primera luxación de rótula del adolescente suele ser traumática. Problemas de la rótula por mala praxis quirúrgica o fisioterápica.
Los tratamientos quirúrgicos, como los no quirúrgicos, dejan mucho que desear, dice.
9- LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Y CLASIFICACIÓN. Profesor Dr. D. Pedro Guillén.
Es importante que el médico deportivo vea el mecanismo de la lesión. Existe una jerarquía, independientemente de que se haya visto al paciente: inspección, palpación, movilización, grados, edad….
Comenta que le parece curioso que el homo sapiens no sabe vivir en la ignorancia. Resulta que el médico lo tiene que saber todo, incluso lo que no sabe. Nos da una clasificación que a él le parece correcta. Nos recomienda más test específicos y finalmente nos diferencia entre la rodilla luxada, que es una lesión objetiva capsulo ligamentosa y la inestabilidad, que es subjetiva y puede ser lesión o no.
-Laxi anterior: laxi. Rot.ext.
laxi. Rot.inter.
laxi. Combinada.
-Laxi posterior
-Laxi global
-Laxi anterior (LCA)
a) Rotula aislada LCA
b) Laxi anteromedial (rotura LCA con el sistema a medias)
c) Laxi antero-postero-lateral (rotura LCA conjunta con sistema lateral)
-Laxi posterior (LCP): Rotura LCP aislada.
Puede haber otras.
10- LCA, EXPERIENCIA MUNDIAL. Profesor Dr. D. Steve Abelow.
Nos habla de distintos cirujanos reconocidos mundialmente y encontrados en diferentes congresos y cursos del mundo. Habla de las distintas técnicas quirúrgicas y que cada uno de ellos hace los suyos. Además de las técnicas habla también de distintas fijaciones (proximal, distal) y de diferentes túneles y portales de entrada. Y todos ellos con buenos resultados. Por ello nos comenta que “debes hacer lo que sabes”.
11- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE TRATAMIENTO DE LCA. Dr. D. Santiago Arranz.
Nos comenta que hay que hacer hincapié en la anatomía. Así sabremos perfectamente dónde van las fijaciones y la técnica a emplear, así como dónde poner el colágeno. Además de comentar que las técnicas han ido evolucionando y también se ha vuelto a los orígenes. El mismo nos enseña un video suyo con diferentes técnicas.
12- TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL TRATAMIENTO DE LCP. Dr. D. Martín Gago.
Nos comenta aspectos del LCP tales como que es un estabilizador primario de la rodilla; que es una lesión menos invalidante para el individuo que el LCA; si es una lesión aislada no siempre hay que operar, si es combinada si hay que operar.
Las lesiones agudas de LCP parecen ir en conjunto con otras. Es fundamental distinguir esto para tener un buen resultado. De esta manera se verá si es, o no, quirúrgico. La plastia será de autoinjerto o aloingerto. Nos habla de cuál es el mejor y las técnicas a realizar. Finalmente propone tratamiento fisioterápico.
13- PTR. GENERALIDADES Y TÉCNICAS. Dr. D. Fernando Sanz.
Sólo colocarla cuando el paciente tiene mucho dolor, disfunción y correlación radiológica, y todo con relación al paciente. Las causas de los fracasos pueden ser: aflojamiento aseptico, inestabilidad, desgaste, infección…
Es fundamental un alineamiento anatómico, mecánico y cinemático. Nos habla de distintas técnicas y nos recuerda que lo más importante es el equilibrio de las partes blandas.
No se trata de hacer un mecano; no hay recetas para una PTR; múltiples pasos. Sino saber hacerlo, no lo hagas y pide ayuda.
B- MENISCO INTERNO
14- MORFOGÉNESIS DEL MENISCO INTERNO. MADURACIÓN MENISCAL. Profesor Dr. D. Pedro Guillén.
“El problema de la medicina es que lo que no se sabe, se inventa”. “El médico nunca está en la ignorancia. Qué curioso”. Los meniscos en el embrión son prácticamente iguales (hasta los 2 meses). Los meniscos son blancos, casi iguales. Es cuando se hacen adultos cuando cambian de color por un “colorante” que tiene el líquido sinovial, se vuelve amarillo. A las 14 semanas se ve el menisco interno mas comprimido por el cruce de piernas, tipo indio. Dice que nunca vio un menisco alicoideo; si triangular. Hacia las 22 semanas la rodilla casi está formada, sólo la hace falta maduración. Por eso si una mujer embarazada hubiera tomado algo, no hubiera habido peligro de artrogriposis.
A las 32 semanas, el menisco casi perfecto. A las 36 semanas el menisco es el doble de tamaño que en fase embrionaria. El menisco interno se recupera en espesor mas o menos la mitad de altura cuando nace. A partir de los 16 años, disminuye la movilidad de menisco. A partir de los 20 años se vuelve opacos, amarillentos, duros y poco flexibles.
Rótula traumática-pura 30 años; rotura degenerativa traumática 55 años. Rotura degenerativa-pura 80 años.
15- SEMIOLOGIA DE LA ROTURA DE MENISCO INTERNO. Dr. D. Enrique Ibáñez.
Estudio de los signos y síntomas, mecanismo de lesión. La exploración clínica debe ser bilateral, se empieza la rodilla sana. Existen multiples maniobras, pero se dividen en dos grupos:
– Dolor y chasquido en la palpación en la interlínea.
– Dolor en la rotación femorotibial.
16- DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. VALIDEZ DE LA RNM POSTMENISACTOMÍA. Dr. D. Mario Padrón.
Comenta la importancia de saber cómo esta una rodilla después de una operación y su desarrollo posterior. Depende de la técnica usada y si hay o no lesión condral, o lesión ligamentosa, se van a producir cambios distintos. Así lo veremos en las interlínea en el líquido sinovial, cartílago, etc.
Como concepto fundamental es importante la comunicación entre el trauma y el radiólogo, para compartir conocimientos y resultados. Así como diagnóstico importante se comentan en las rerroturas, líquido en la sinovial, descartar lesiones asociadas.
17- ¿PORQUÉ SALVAR EL MENISCO?. Dr. D. Antonio Maestro.
“El menisco vale más de lo que estorba”. Tras una meniscectomía, se reduce un 20% la absorción de impactos. Y se reduce la vascularización periférica. Los meniscos además hacen función de soporte, reduce el área de contacto, estabiliza y da congruencia a la articulación, y realiza una función propioceptiva (golgi, paccinni).
Si no hay menisco, al año aplanamiento de la interlínea; a los 10 años osteotomía; a los 20 años PTR.
Atender también al tipo de rotura, el morfotipo y los variables tales como sexo, edad, medial, abierta, con ligamentos. No se relaciona a veces imagen radiológica con sintomatología, ya que puede ser mala la primera y tolerable la segunda, y viceversa.
Importante saber que “algo es mejor que nada” que la osteoartrosis en personas mayores sólo se operan con sintomatología; sanan lo que se pueda; sustituir; el 65 % de LCA va con lesión meniscal.
18- TÉCNICA PARA REPARACIÓN MENISCAL. Profesor Dr. D. Dan Wascher.
Primero nos da las generalidades sobre la importancia del menisco: estabilidad, vascularidad, preservar para que la interlínea no disminuya. Habla de técnica y sin afectación ligamentosa o condral; abierta, cerrada, de adentro a fuera o fuera adentro. Hace una exposición de cuáles son las mejores.
Recuerda que la operación se hace cuando sea posible, se pueden usar todos los métodos y técnicas, ya que todas las técnicas al final son parecidas; que estabilizar la rodilla y que hay que ir despacio en la fisioterapia (proteger, no cargar) y a partir de las 6 semanas más intensa.
19- INDICACIONES DEL TRATAMIETNO CONSERVADOR CONTRA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LAS LESIONES DE MENISCO. Dra. Dña. Marta Guillén.
“El menisco vale más de lo que molesta; pero hay que operar los que molestan más de lo que valen”.
Tratamiento conservador, casi siempre; quirúrgico, a veces. EL menisco distribuye las cargas, las roturas meniscales suelen ser frecuentes. El amigo del cartílago es el menisco. El tratamiento quirúrgico se producirá cuando haya fracasado el tratamiento conservador, si es reparable y ver si hay lesiones asociadas. Hay que conocer la vascularización, es mejor correr con un menisco roto que sin menisco.
“Evitemos tener victimas cojas por cirugías no indicadas”.
20- TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MENISCALES EN LCA INSUFICIENTE. Profesor Dr. D. Dan Wascher.
Los meniscos realizan una función de estabilidad. Cuando el dolor del LCA sea crónico, o sea un dolor medial contralateral; osteoartrosis después de un LCA. Con un buen LCA el menisco mejor, sino peor, y viceversa. Se comenta que en lesionados jóvenes se podría reparar el LCA para proteger los meniscos. Por tanto, reparar meniscos, repara LCA, o mejor, reparar los 2.
21- REARTROSCOPIA, CUÁNDO y PORQUÉ DESPUÉS DE UNA MENISCECTOMIA. Dr. D. Carlos Sánchez Marchori..
Reartroscopia: significa que algo ha ido mal, algo mal hecho. Sus causas pueden ser múltiples: mal diagnóstico, falta de información, falta de conocimiento, complicaciones…
El concepto ha de ser claro: la sintomatología, hablar con el radiólogo, la técnica que se realizó, la clínica del paciente, si la ortoscopia la hemos hecho nosotros o viene de otro sitio. Es mejor reartroscopia que dejar pasar el tiempo. Da 3 meses para meniscos y 6 meses para suturas meniscales.
Por tanto cuando se reartroscopia fue por insuficiente en la primera artroscopia, curva de aprendizaje, conocer técnicas y complicaciones, importancia de la palpación y exploración.
22- RESULTADO DEL TRATAMIENTO MENISCAL VISTO POR UN MÉDICO DEL FUTBOL. Dr. D. José Ignacio Garrido.
EL menisco supone el 17 % de las lesiones de las lesiones en el fútbol. Producen inestabilidad en caso de no tenerlo. El menisco interno supone el 69% frente al menisco externo 31 %, suelen producir las roturas más en los entrenamientos que en el propio partido.
La intervención de los meniscos es buena a corto plazo, malo a largo plazo. A partir de 6 años, el 70 % degeneraciones. Los resultados están basados en la cantidad del tejido resecado.
Cambios articulares y mal alineamiento son factores que en caso negativo tengan una evolución favorable.
La meniscectomía degenerativa tiene peor evolución, así como las roturas radiales; la inestabilidad articular es más acusada cuando están mal los ligamentos LCA y LCP.
La edad, sexo, son factores que influyen. Respecto al sexo hay estudios en las 2 direcciones, por cierto.
23- ESTADO ACTUAL DEL INJERTO DE COLAGENO EN LOS DEFECTOS MENIVALES. Dr. D. Manuel Ieyes.
El objetivo es la recuperación, prevención de artrosis, aumento de estabilidad y diminución del dolor. Los injertos son más grandes en el menisco interno que en el menisco externo. En la RNM al cabo de 2 años buena evolución.
Comenta lo que está pasando en la FDA, en EEUU, con este tipo de procedimientos. Los injertos son de colágeno y poliuretano. En estos últimos no hay mucho seguimiento. Existen impresoras de 3D que hacen meniscos, incluso con los defectos de la rodilla. Este será el futuro. Aún no está aprobado.
24- INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA EN LAS ROTURAS MENISCALES DEGENERATIVAS. RESULTADOS. Dr. D. Fernando Sanz.
Habla de los meniscos de su vascularización e inervación, mas en la parte interna y externa respectivamente. Su microestructura está compuesta por agua, condrocitos y tramado tridimensional.
Las roturas degenerativas son como consecuencia de su estructura anatómica, función y morfotipo. Los problemas en los diagnósticos vienen porque el paciente no sabe cómo le ha pasado, desalineación, flexión del paciente, porque las radiografías no son en carga. Ante el dolor, primero tratamiento conservador, hielo y fisioterapia. Si persiste el dolor, plantillas (por ejemplo en varo + dolor en menisco externo); quirúrgico: artroscopico, con diferentes evoluciones, al final caso como tratamiento conservador. Depende mucho de cómo se toma la vida.
25- SUTURA MENISCAL. TÉCNICAS Y RESULTADOS. Dr. D. Raúl Torres.
Se suelen indicar mas para paciente jóvenes, zona periférica y asociada al LCA. El protocolo seria 90 º durante 6 semanas, carga parcial, fisioterapia, vuelta al deporte en 6 meses. Habla de las diferentes técnicas dentro fuera, fuera dentro; todo dentro y transósea. La curación es lenta (+- 6 meses): Menisco externo mejor cicatrización. Mejor resultado si el menisco está ligado con el LCA. Reparar las suturas en asa de cubo. Por tanto es importante la experiencia, recuperación a largo plazo y potencial de cicatrización.
26- TRANSPLANTE CONTRA OSTEOTOMÍA POSTMENISCECTOMÍA INTERNA. Dr. D. Pablo Marcos de la Torre.
Cuando hay desviación del eje, osteotomía mas trasplante. Por orden dice meniscectomía, sutura, osteotomía, trasplante. Habla de los aloinjertos, de las técnicas (con taco óseo, sin taco óseo, sutura meniscos trasplante menisco, combinados…). Los resultados dependerán del paciente, cirujano, a quien se lo pones y el grado de artrosis. Indicada la osteotomía en pacientes jóvenes, delgados, sin síndromes fémoro patelares y artrosis unicompartimental. No indicada en dolores difusos, dolor fémoro patelar. Las indicaciones y contraindicaciones se resumen en: planificar, explorar bien, aprender de expertos, indicación precisa, pruebas y paciente.
27- ROTURAS MENISCALES ASOCIADAS A ROTURA LCA. Dr. D. Álvaro Coline.
Para reparar un menisco depende de la zona y tipo de rotura; así como de la estabilidad de esa rodilla. Nos habla de las suturas en función de las roturas. Nos da los datos de una rotura meniscal y LCA: con reparación de LCA: el 58 % de rerotura; sin reparación LCA 40 % de rerrotura y gonartrosis; 1ª sutura meniscal, dominio de tanteo, posoperatorio 4-6 semanas no más de 90º y no cargar mucho , ortesis que te ayuden. No son pacientes recomendables.
De haber cirugías, la reparación del LCA y sutura menisco, mejor, valorar al paciente y sus expectativas, así como ver tratamiento conservador o quirúrgico, y elegir las distintas técnicas.
28- EXTRACIÓN MENISCAL. ¿HACEMOS LO CORRECTO?. Dr. D. David Codina.
Es un desplazamiento del menisco respecto al margen del platillo de unos 3 mm. Lo sabemos encontrar cuando ha habido un trasplante meniscal, implante meniscal, rotura de raíz posterior, rodillas artríticas. Puede ser por causas agudas o críticas, o sutura raíz posterior menisco interno.
El diagnóstico se hará con el varus stress test (d/l, rodilla en extensión, aplicar varo) y también RNM. Habla de técnicas y resultados clínicos. Al final son lesiones más o menos frecuentes y equivalentes a una meniscectomía.
29- PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTALES POR ARTROSIS POSTMENISCECTOMÍA INTERNA. Dr. D. Martín Gago.
Cuando se realiza meniscectomía aumenta la caya hasta un 235% en la articulación. Hace 50 años se empezó con las unicompartimentales; hay que llegar a los pacientes, es un método poco invasivo. Entre la ostotomía y las prótesis, cuyos resultados al final son similares, en las unicompartimentales de menos problemas y resultados más rápidos. (Se hacen más en mujeres que en hombres). Respecto a la PTR, es una técnica menos invasiva, no requiere hospitalización, no transfusión, más propioceptiva. Puede ser que el dolor y que te deje con un poco de deformidad y flexo son una contraindicación. Es una cirugía mínimamente invasiva. En todo caso puede tener problemas de infección o fracturas en algunos casos. Por ello, manos expertas, propioceptividad de rodilla, con poca artrosis.
30- ¿EXISTE INDICACIÓN ACTUAL DE LA OSTEOTOMÍA VALGUIZANTE?. Dra. Dña. Isabel Guillén.
La osteotomía se hacía más antes que ahora. No existe menisco, sino pacientes, rodillas, varos, valgos. La edad y el peso influyen en la decisión. Después de revisar 100 casos, se concluye que ha de hacerse en pacientes de menos de 60 años, cuando hay desviación del eje, son meros espaciadores, funcionan pero no corrigen.
C- MENISCO EXTERNO.
31- MORFOGÉNESIS DEL MENISCO EXTERNO. MENISCO DISCOIDEO HIPOPLÁSICO. Dr. D. Juan Carlos Abril.
En los niños a veces existe dolor por un menisco externo discoideo, por malformación del niño y de la que rara vez se queja. Provoca compresión de condroepifisis. (hipocrecimiento), consecuencias morfológicas ( elevación cabeza peroné y … meseta tibial) y consecuencias clínicas. Ley de Wolkman y Delpech.
32- ROTURA MENISCO EXTERNO Y LESIONES ASOCIADAS. Dr. D. José Luis Martínez Romero.
“Los meniscos son como los buenos amigos, hay que intentar conservarlos siempre”, siempre que no molesten más de lo que valen.
Lo menos frecuente es la rotura del menisco externo que el menisco interno; es 3 veces más frecuente en hombres. Habla de la vascularización, biomecánica, etipatogenia (edad, uso, sentadilla). Respecto de la semiología, valoran los ejes de carga, varo, derrame articular, líquido sinovial, signos funcionales y mecánicos. En una radiografía veríamos una condrocalcinosis. Respecto al tratamiento: resección lo más pequeña posible, tiempo de recuperación adecuado; ojo con las RNM.
33- MENISCO EXTERNO HIPERMÓVIL. ¿QUE HACER?. Dr. D. Enrique Gastaldi.
Es una anomalía del menisco externo, una subluxación. Son raros, hay muy pocos (1.7%). Puede ser por una anomalía congénita o laxitud articular. En RNM parece normal, el diagnostico se hace artroscopicamente. Tratamiento será reparación, tenorretracción, menisco parcial. Los resultados son mejores en pacientes más jóvenes. También hay que repasar la capsula.
34- QUISTES MENISCALES. CARACTERIZACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICO. Profesor D. Henrique Jones.
2 teorías sobre la etiología: ligamento hacia afuera o problema vascular. Quistes alrededor de la rodilla. Se procede a un examen clínico. ES importante la imagen, porque a veces no existen lesiones asociadas. Lo más importante es el diagnostico diferencial con hemartros, quistes por reacción a un cuerpo extraño, sgood slater, tumoración rodilla, formaciones ganglionares paraligamentosas. Por tanto son relativamente frecuentes y hay diferentes etiologías y descartan con otras lesiones.
35- INDICACIONES DE SUTURA MENISCO EXTERNO. Dr. D. José Manuel Cortes.
Los meniscos son como la luna, menisco interno ¼ creciente; menisco externo ¼ menguante. Nos habla de los meniscos en términos ya hablados y comentados. Tenemos mejores resultados según el tipo de fractura o rotura de mismo, siendo en asa de cubo y longitudinalmente y periférica la mejor indicación para la intervención. Así como los tipos de técnicas y los riesgos y complicaciones potenciales. Por tanto el conocimiento anatómico, intentar conservar el menisco externo, el estímulo sinovial y la vascularización, estimular el muro, con ayuda o intervención del LCA, con técnicas exigentes, son alguno de los aspectos a tener en cuenta. No existen protocolos de fisioterapia, aunque parece que son más exigentes cada vez.
36- MENISCO EN NIÑOS. Dr. D. Javier Alonso.
Son lesiones raras en niños, porque el menisco es más resistente a la lesión en esa edad, además de ser más fácilmente curable y suele estar asociado al LCA.
El niño difícilmente te explica bien la lesión; por eso el hemartros es un signo a tener en cuenta. Las pruebas nos son habituales, por eso el diagnóstico diferencial con menisco discoideo, osteocondritis disecante, lesión patelofemoral, equifisiolisis y placasinovial son habituales. Puede haber LCA con menisco externo, inestabilidad, por ejemplo asociada en lesiones de niños. Tiene reparación precoz, por ser niños la mayoría tienen y pueden recuperarse y hay que atender a la sangre, al hematros.
37- LESIONES DE LA RAIZ MENISCAL. Dr. D. Alejandro Espejo Baena.
No son habituales, aparecen en el 13 % de las lesiones de LCA; no suelen salir en RNM, por tanto diagnostico predictivo; aparecen con el síndrome de menisco fantasma; 1º tratamiento conservador, meniscectomía a partir de lo 45-50 años. Como técnica la reinserción transosea y / o anclaje. En la lesión de raíz anterior la presión es más parecida a la menistectomía externa. Existe pocos trabajos, poca evidencia. Alto índice de curación.
38- ALOINJERTO DE MENISCO EXTERNO. INDICACIONES Y RESULTADOS. Dr. D. Juan Ayala.
“La insuficiencia meniscal es el primer problema en la ortopedia actual”. Se produce porque en flexión soporta más carga y porque se mueve más que el menisco interno. Cuando hay una menistectomía parcial, luego se producen mas valgos; puede haber artritis reumatoide o metabólica, …. que serán contraindicaciones para la intervención. Los aloigentes funcionan mejor que otros, ósea, a veces van bien y otras no tan bien, cuando fallan, y los seguimientos, artroscopicos y RNM nos lo indican, nos dan problema artrosicos en casi todos los casos. Mejor en pacientes jóvenes y deportistas. Si existe artrosis clara, se recomienda no hacer artroscopia reparadora. Mejor una cirugía global del compartimento interno. Existen pocos estudios, resultados a lardo plazo, no se consigue la prevención de la artrosis, hay que reconstruir el compartimento externo, y sabemos que el menisco externo tiene sus particularidades como por ejemplo el genu valgo.
39- MENISTECTOMIA: COSTO Y RENTABILIDAD. Dr. D. Pablo Marcos.
Se habla de los problemas y valorar según lesiones las técnicas y costos de operar, quirófano, fisioterapia, baja laboral, etc. Se comparan unas técnicas con otras. Las más caras son los oloinjertos y los colágenos. Pero en definitiva que quede bien es lo que importa.
40- CONSECUENCIAS DE LA MENISCECTOMÍA EXTERNA. Dr. D. Alejandro Espejo Baena.
Las lesiones musculares son las más frecuentes de la rodilla y el 40 % acaban en meniscectomía. Soportan gran parte de la carga. Soportan la carga y diferente según sea menisco interno o externo. La recuperación de un menisco externo nos llevara +- 7 semanas por 5 semanas que para menisco interno. A corto plazo en las lesiones e intervenciones meniscales habrá que tener recuperación, tratamiento corticoide, no deporte. A medio plazo peor resultado si la lesión se acompaña de LCA, si existen lesiones condrales. A largo plazo osteofitos y estrechamiento línea articular. Al final mejor resultado en menisco interno, que el menisco externo, sobre todo a ½ -largo plazo. Suturar todo lo posible, por el buen resultado a ½ -largo plazo.
“El problema de los deportistas es que no viven hoy lo que les va a pasar mañana”.
D- TALLERES DE WAD: UNIDAD DE INVESTIGACION CLINICA CEMTRO.
2 ponencias practicas:
– Unidad de artroscopia sin cable.
– Unidad de sutura ósea.
E- MESA DE EXPERTOS.
1ª MESA DE EXPERTOS: TENDÓN ROTULIANO EN EL DEPORTE.
Profesor D. Häkan Alfredson
Dr. D. Tomas Fernández Jaén
Dr. D. Guillermo Álvarez
Dra. Dña. Gemma Gestaldi
– Ante el tendón rotuliano a todos se nos pone una cara de asombro, y de que va a saber qué hacer con ella.
– Los componentes de la mesa son de una categoría extraordinaria y de reconocido prestigio profesional a nivel mundial.
– Toma la palabra en primer lugar el Dr. Tomas Fernández Jaén, para presentar la mesa y cede la palabra al Dr. Guillermo Álvarez.
– El Dr. Guillermo Álvarez expone el guión de temas y aspectos que se van a tratar. En primer lugar se habla de embriología. Existe un intratendón y un extratendón. La importancia de ver el tendón con mucho colágeno, significante de un tendón sano.
- Anatomía del tendón rotuliano: como aspecto a destacar habla de vascularización y de los aspectos periféricos y sistema dorsal vascular periférico. En cuanto a la inervación las fibras simpáticas y parasimpáticas además de nociceptores completan este campo. Comenta la arquitectura de la rotula, dándole importancia a la bolsa de Hoffa por su repercusión, así como estructuras posteriores. La respuesta del tendón rotuliano al ejercicio físico son una serie de aspectos fisiológicos no siempre tenidos en cuenta a la hora de valorar su tratamiento.
- La epidemiologia: más prudencia en profesionales, la carga acumulada (período de pretemporada sobre todo), no toda la imagen patológica presenta sintomatología, y en básquet, volei, tenis, futbol más prevalente (sobre todo deporte de salto). Los factores de riesgo tales como desalineación de ejes, antropométricos (rotula alta, dosiflexión reducida, grasa intrapaletar, discrepacia MMII). Existen muchos casos en los que el deportista no se queja, o si se queja sigue jugando, por lo cual no entrarían en estadísticas, por lo que estos pacientes serán difícilmente controlables, tratamiento y al final puede ser que sea quirúrgico y/o invalidante.
Distintos expertos hablan de su experiencia en distintas federaciones. Sorprende que en el tenis, tenis de mesa, alterofilia, haya muchos casos. Así como en el báskuet no haya muchos casos.
Para evitar los dolores y lesiones de pretemporada, igual era importante hacer durante las vacaciones un programa de ½ descanso o preventivo.
Pudiera ser que los trabajos de campo, hechos por los preparadores físicos, de saltos, multisaltos, etc, que el futbolista no está muy acostumbrado.
Se habla también de que los deportista cuando entrenan mas las cargas, horas, etc. Si su tendón está bien, no suele haber problemas. Seguramente haya problemas cuando ese tendón era doloroso, o antes ya estaba mal, aun sin síntomas.
- La biomecánica tendinosa: tendón, fibrocartílago, hueso. Lo peor es el salto horizontal, no la vertical. Si además es de aterrizaje corto peor. Se valora el LECA (Angulo entre el suelo y la espina ilíaca a la altura de L5-S1). La cara superficial y profunda del tendón rotuliano (T.R) tiene una elasticidad distinta. Eso hace que haya desequilibrio. Dato a tener en cuenta.
- Historia del T.R: Se habla de la respuesta a la vejez. Como casi todos los tendones. Se pierde agua, células, capacidad de respuesta, soporta tensión. La inmovilización no es buena. La sobrecarga en el deporte, dependiendo de si existe más o menos vascularización, se trata de una manera u otra. 9 son las células que participan en el TR y los trabajos del Dr. Häkan nos hacen ver que no siempre existen tendinopatía por las causa clásicas. El estímulo mecanoreceptor es importante para poder utilizarlo como acción refleja para su tratamiento y control. Existen también trabajos sobre la inflamación neurogeníca, como la centralización del dolor. Excitación condiloespinal, vía desarrollada por la Dra. Cook (Australia). La patogénesis: mecánica, vascular, neuronal: seguramente una mezcla de todo.
- Comienza la mesa de expertos: Cuando existe un edema óseo en la intervención del TR es muy difícil curar esa tendinopatía. (se ve en RNM). Existe una teoría hormonal, en mujeres, que los que postmenopáusicas, aumentala incidencia lesional.
Importancia de la biomecanica cuando se habla de diferencia del trabajo agonista- antagonista de isquios y cuádriceps. También se habla de la vela del gesto.
Pueden tener importancia las citoquinas?. Una dificultad y complejidad del T.R es que nos e puede estirar (o se muy difícil). El salto, al igual que la frenada, son iguales de importantes. (Recordar el dejarse llevar de Usain Bolt).
El Dr. Häkan habla sobre los citoquinas y que los jugadores de vóley mejores, los que más saltan, son los que más se lesionan.
– MODELO DE T.R: Clasificación el dolor T.R
Modelo de Blazina
VISA-P
Cuestionario severidad.
SKS
– ANANMESIS- CLÍNICA DEL DOLOR: La historia del dolor, dolor al estar sentado, subir y bajar escaleras, la exploración: test Leg Hop: en salto y en estática. En cuanto a la radiología: varios signos, más importantes en jóvenes; la RNM, valora varias cosas como ver patología adyacente. La eco vemos la vascularización, importante si la afectación es proximal. ½ distal y la respuesta neurológica. UTC ( caracterización de los tejidos por ultrasonido.
2ª MESA DE EXPERTOS: TENDINOPATÍA PROXIMAL PALETAR (T.R). TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS Y DOPPLER GUIADO POR CIRUGÍA ASTROSCOPICA. Profesor D. Häkan Alfredson.
Vamos a buscar el tratamiento siguiendo la dificultad del mismo. Como tratamiento conservador es necesario hacer antes cosas. El Golden Sstandard: revisión de la tenotomía intratendinosa. Se tarda luego varios meses de recuperación. Para ello pensamos: ¿de dónde viene el dolor? Se ve en los tendones dolorosos cierto flujo sanguíneo alto. Existen pocos nervios dentro del túnel están en el extensor (Hoffa). Son simpáticos. La inyección de polidocanal bajo doppler y ultrasonido esta complicada (se necesitan 3 manos, una para cada cosa). Fundamental conocer el dolor. Se usan 2 monitores: ecografía y artroscopia. Explica la técnica de cómo lo hace.
En cuanto a la Fisioterapia:
1 semana: ROM, contracción, andar, bici.
2 semana: bici, estiramiento, entrenamiento.
3 /12 semana: Incrementar carga, entrenamiento funcional de su deporte especifico.
El deportista tendrá que volver el deporte entre la 8-12 semana.
Comenta el estudio de Willberg el all. Comparan el resultado y las inyecciones. Los resultados fueron + o – iguales sin embargo el aspecto con el rasurado fue mejor. En los jugadores de futbol y rugby, con traumatismos fuertes, hay que pinchar alrededor, las calcificaciones no es necesario quitarlas, ya que hay poco cartílago.
Como de diagnostico adicional, laplica medial y lesiones cartílago.
La histología merece una atención y explicación ahora, reconocimiento a ella porque las células son distintas. Dentro de las células encontramos que se producen varias cosas: catecolaminas, citosinas, tenocitos. Ojo! Con lo que se inyecta para que las células nos se vuelvan locas. Ojo! Con las células madre, porque no sabemos que hacen y/o de que se alimentan las células madre (Stem Cel). Si los resultados del tendón ya son bastante buenos, ojo con meterse dentro. Hay pocos nervios dentro del tendón, pero muchas fuera del tendón, con sensibilidad simpática.
Con estas técnicas después de 800 casos intervenidos, la mayoría bien, algunos no mejoraron, pero no hubo ninguna infección. Se recomienda no meterse dentro del tendón.
- Medicación: Aines, efecto corto plazo, influenciando la matriz extracelular; así como otros medicamentos que utilizamos y valora en gráfica.
- Fisioterapia: Negociar con el deportista. Estiramiento, antes y después, excéntricos, isométricos, crioterapia, ultrasonidos, magnetoterapia, laser, diatermia, (no ha habido evidencia), electroterapia, mejor resultado; masoterapia, diferentes técnicas, está por demostrar. Ondas de chouqe, tampoco está demostrado, Ejercicios excéntrico, diferencia de ejercicios Squart (plano) y Brodman (plano inclinado), los mismos ejercicios pero los pies en plano inclinado o no. Los programas de ejercicios, se discute sobre las repeticiones.
Respecto a las contracciones isométricas; y alta resistencia a baja Velo. Pueden ser variables y combinados. La electroterapia puede ser buena. La escleroterapia, inyecciones, eco guiadas, combinado con ejercicios, al final el paciente debe de incorporarse a partir de 11 semanas también el problema de la inyección es la dosis, el medicamento y las veces. Faltan estudios: ¿una inyección?, ¿ Varias? ¿tiempo entre cada una?, ¿vascularizadas o no?, lo pacientes con PRP y la inyección, poca diferencia; las células mesenquimales para evidencia. La EPI (electrolisis percutánea intratisular) combinada con ejercicios, tampoco resultados, la tecnotemía eco guiada, mejoría, la cirugía mejoría, estudio retrospectivo. Parece que mejora.
- Mesa de expertos: Mirar la rodilla en general, su estructura. La radiografía y RNM, nos puede dar mucha información. EL reposo deportivo ayuda igual o no lo que hacemos. Merece la pena tratamiento ¿Qué les ayuda más, parar o tratamiento con estas técnicas, ya que al final van a estar parados 2-3 meses. Otros utilizan entrenamiento cortos con cargas fuertes, EPI y PRP; otros hablan que el peinado va bien, otros no. No hay que meterse en el tendón, no hace falta. Los nervios están en la grasa, están fuera del tendón. La ecografía es muy necesaria e interesante porque ahí se ve la grasa y sólo rasuras lo necesario que es bueno. Combinar el sabe qué es lo que ha causado esa T.R, los factores causantes, tanto morfológicos como biomecánicas. Los picos de carga no son buenos para el T.R. y esto cambiarlo con el tratamiento local. Buscar la mezcla de ambos, y luego local con los diferentes tratamientos y técnicas de lo que se ha hablado ya. Los tratamientos, como ha dicho antes, que Dr. Häkan ha realizado sin atender a la biomecánica. Por tanto si han mejorado sin atender a la biomecánica, duda si la biomecánica pueda ser o no ser necesaria valorarla. El tratamiento debe de ser individualizado, a la carta, porque cada T.R. es diferente. Reprogramar el entrenamiento y después de cirugía, o antes de ella. El manejo de los excéntricos no lo controlan bien, así como de las cargas. Equipo multidisciplinar. El PRP tiene también factores antiinflamatorios y analgésicos. Puede ser que también valga para algo. Hablar de células madres, debe de ser con facores genéticos y no genéticos que haya, ahora no se están poniendo eso (a pocos veces, porque no sabemos bien lo que supone).
Es fundamental estrategia del tratamiento: con deportistas, médicos, fisioterapeutas, cirujanos, entrenadores, y gestionarlo bien.
En la literatura todo vale y todo no vale; a veces se cura solo y a veces hay que tratarlo. Buscar el ambiente biológico con lo que sea, incluso con el PRP. Manejar el tenocito responde y parece ser mejor y su respuesta ante ello. Todo lo que se ha dicho preocupa porque se parece a la lumbalgia. Si todo vale, mal asunto porque eso significa que no hay buenos tratamientos, y que no curamos. Si la célula la reconduces o haces proliferación. La célula mesenquimal y célula madre, no curan nada. Ojo con las células. Hay que reconducirlas y manejarlas. Si no mal asunto.
El último que habla es el JEFE.
