Dr. Gustavo Gutiérrez Castanedo
M.I.R. de 5º Año de C.O.T.
Hospital Universitario de Burgos
Tras las II Jornadas de Pie y Tobillo celebradas en Barcelona, lo difícil no va a ser el redactar todos los conocimientos que adquirí en las mismas, sino el hacerlo en sólo unas pocas palabras. Estas Jornadas comenzaron con una revisión anatómica del pie y tobillo, donde el Pr. Golano mediante sus impresionantes imágenes nos facilitó la comprensión del mecanismo de Impingement Posterior de tobillo a nivel de los Ligamentos Intermaleolar Posterior, L. Taloperoneo Posterior y L. Deltoideo Superficial. Ésta charla fue continuada el último día por el Dr. Vega, quien explicó que una inestabilidad anteroposterior de la Tibia secundaria a una lesión del Ligamento Taloperoneo Anterior, junto con un tubérculo posterior del Astrágalo mayor de lo normal o bien un Os Trigonum, pueden desencadenar este cuadro de Impigement.
En las siguientes dos charlas de Mecánica y Exploración del Pie se hizo hincapié en la importancia de, además de disponer de una completa anamnesis y exploración física, de terminar siempre viendo y valorando como camina el paciente. Dentro de los diferentes estudios de imagen que podemos realizar al pie, cabe destacar además de disponer siempre de radiografías en carga, la gran información que nos puede proporcionar la Ecografía. En esta última, me llamó la atención el que no es tan importante el fiarse de las medidas de los tendones, sino más de su aspecto patológico o normal. En el tratamiento ortopédico tanto de las Metatarsalgias como de las Talalgias, comprendí la importancia que tiene el compensar conjuntamente el ante y el retropié.
Posteriormente, aunque me hubiese gustado acudir a los tres talleres que se realizaban, me decidí por el de Ecografía, y tras el corroboré la gran utilidad que podemos dar dentro de nuestra profesión a esta herramienta, ya sea como método diagnóstico, como de ayuda a la hora de hacer procedimientos terapéuticos. Por ello, actualmente me he animado a continuar aprendiendo y a ganar experiencia dentro de este campo.
El siguiente bloque de charlas comenzó con dos mensajes claros: “El no planificar la cirugía del pie, es el camino más corto hacia el fracaso”, y “Siempre pensar en la restricción de los Gastrocnemius antes de la cirugía”, comprendiendo el cómo explorar y diferenciar una retracción de todo el Tríceps Sural de sólo los Gastrocnemius, y cómo tratar ésta mediante una tenotomía proximal de las fibras blancas del vientre medial en su inserción femoral.
Otro tema importante a tener en cuenta es la existencia del Hallux Limitus, sin signos degenerativos de la 1ª Articulación Metatarsofalángica, y sus diferentes posibilidades de tratamiento individualizadas a cada paciente, actuando sobre la Fascia Plantar, la Placa Gleno-Sesamoidea o descendiendo la cabeza del 1º Metatarsiano, asociando o no la Tenotomía de los Gastrocnemius.
Una de las charlas que más me aportó fue sobre la Compresión distal del Nervio Tibial, donde se mencionó que cerca del 33% de las Talalgias son mixtas, es decir combinan una Fascitis Plantar con una Neuropatía de este nervio, lo que podría explicar el 20 % de fracasos en el tratamiento de las Fascitis. Además de la existencia de la Triada de Heel Pain, donde coexisten la Fascitis Plantar, la Neuropatía de una o más ramas del Nervio Tibial y una Disfunción del Tendón Tibial Posterior.
Para terminar el primer día de las Jornadas, en el último bloque se habló del Pie Reumático, donde la Artrodesis junto a la Realineación metatarsal sigue siendo la técnica de elección, aunque las Osteotomías como cirugía conservadora, puede ser una alternativa a tener en cuenta. Y dentro de las diferentes opciones terapéuticas ante una artrosis de tobillo, parece que una buena artroplastia funciona mejor que una buena artrodesis, aunque la primera no está exenta de importantes complicaciones, por lo que es necesario que sea un tobillo estable, con una deformidad inferior a 20º y sea técnicamente muy dificultosa, sin posibilidad de cementarla nunca.
El segundo día de estas Jornadas consistía en dos bloques bien diferenciados. El primero de ellos correspondía al Pie de la Danza y la Gimnasia, comenzando con la explicación de cómo se realiza un análisis biomecánico de la carga. A continuación nos hablaron de una lesión frecuente entre los deportistas como es la Fractura de Estrés, para la cual la prueba gold standard para su diagnóstico es la Resonancia Magnética, que también nos va a servir para controlar su evolución.
Ya entrando en el estudio de la Danza, se observa que el 90% de las lesiones durante la misma se tratan de forma conservadora y se deben a fallos técnicos en la realización de movimientos. Por tanto, a veces es necesario realizar Radiografías en las diferentes posturas del baile, para valorar la existencia de compromisos de espacio. Un ejemplo de ello, es el Impingement Posterior de Tobillo, del que hablé anteriormente. Respecto a la Gimnasia Rítmica, se ha comprobado que cada hora de entrenamiento extra semanal aumentará un 29% las posibilidades de sufrir una lesión; por el contrario, cada minuto de estiramiento extra, lo reducirá un 11%.
El segundo bloque correspondió a la Inestabilidad de Tobillo, donde en su tratamiento conservador se debe incentivar la carga precoz, en cuanto el paciente tolere el dolor, ya que la descarga va a favorecer al equino y a la inversión del tobillo. Por otro lado, se debe de respetar el tiempo de cicatrización del ligamento, es decir, se le debe de proteger de cargas excesivas entre 4 y 7 semanas, sin necesidad de dejar al deportista inactivo.
La Inestabilidad Crónica de Tobillo es aquella que se prolonga más allá de los 6 meses, y dentro de ella se pueden distinguir 2 tipos: la Funcional que es aquella sensación subjetiva por parte del paciente sin demostrarse lesión alguna, con la cual se deberá de llevar un tratamiento fisioterápico. Y el segundo tipo es la Mecánica, que podremos demostrar mediante estudios de imagen, en la cual si tras un buen tratamiento rehabilitador de 3 meses no se consigue mejoría, se llevará a cabo un tratamiento quirúrgico con reparación anatómica o no anatómica con Tenodesis, sin existir un tratamiento gold estándar.
Sin más estas son unos pocos de todos los conocimientos y habilidades que me aportaron durante estas fantásticas Jornadas, esperando a la celebración de nuevos cursos que traten sobre lesiones y patologías deportivas y sus tratamientos.
